概念:单钠尿酸盐沉积于骨关节、肾脏、皮下等部位,引发急慢性炎症和嘌呤代谢紊乱及尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接有关,属于代谢性风湿病。1§非药物治疗:管 迈 控 多管:20%来自食物,禁内脏、浓汤、海鲜、饮酒、多牛奶、鸡蛋、精肉,肉类去汤食用。迈:170-年龄(心率),有氧运动控:循序渐进多:2000-3000ml;适量水、果汁、碱性水禁咖啡、浓茶、碳酸饮料§二 碱化尿液PH<5.5 ph="">6.5 左右为宜,NAHCO3§三积极治疗与血尿酸升高有关的代谢性危险因素 高血压 高血脂 高血糖 肥胖 戒烟§四 避免使用使血尿酸升高的药物 ASP>2.0g/d;利尿剂:环孢素;他克莫司;尼古丁;酒精;左旋多巴;吡嗪酰胺;乙胺丁醇;利素亚(氯沙坦)既降血压又降尿酸。本文系王春华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
[概述]类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis,RA) 是一种病因不明的自身免疫性疾病,多见于中年女性,我国患病率约为 0.32-0.36%。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症、增生,形成血管翳,侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等,造成关节软骨、骨和关节囊破坏,最终导致关节畸形和功能丧失。[临床表现]1、 症状和体征病情和病程有个体差异,从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见;颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累,并伴活动受限;髋关节受累少见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛,晨僵常长达1小时以上 。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮孔花样表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直,并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能,致使生活不能自理。除关节症状外,还可出现关节外或内脏损害,如类风湿结节,心、肺、肾、周围神经及眼等病变。2、 实验检查多数活动期患者有轻至中度正细胞低色素性贫血,白细胞数大多正常,有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多,血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高,血清补体水平多数正常或轻度升高,60%—80%患者有高水平类风湿因子(RF),但RF阳性也见于慢性感染(肝炎、结核等)、其他结缔组织病和正常老年人。其他如抗角质蛋白抗体(AKA)、抗核周因子(APF)和抗环瓜氨酸多肽(CCP)等自身抗体对类风湿关节炎的诊断有较高的诊断特异性,但敏感性仅在30%左右。3、X线检查为明确本病的诊断、病期和发展情况,在病初应摄包括双腕关节和手及(或)双足X线片,以及其他受累关节的X线片。RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀,关节附近轻度骨质疏松,继之出现关节间隙狭窄,关节破坏,关节脱位或融合。根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期(表1)-----------------------------------------------------------------------------表1类风湿关节炎X线进展的分期_____________________________________________________________________________I期 (早期)1* X线检查无破坏性改变2 可见骨质疏松II期 (中期)1* 骨质疏松,可有轻度的软骨破坏,有或没有轻度的软骨下骨质破坏 2* 可见关节活动受限,但无关节畸形3有关节外软组织病损,如结节和腱鞘炎III期(严重期)1* 骨质疏松加上软骨或骨质破坏2* 关节畸形,如半脱位,尺侧偏斜,无纤维性或骨性强直3 广泛的肌萎缩4 有关节外软组织病损,如结节或腱鞘炎IV期(末期)1* 纤维性或骨性强直2 III期标准内各条标准前冠有*号者为病期分类的必备条件------------------------------------------------------------------------------[诊断要点]1、诊断标准类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变。典型的病例按1987年美国风湿病学学会分类标准(表2)诊断并不困难,但以单关节炎为首发症状的某些不典型、早期类风湿关节炎,常被误诊或漏诊。对这些患者,除了血、尿常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子等检查外,还可做核磁共振显象(MRI),以求早期诊断。对可疑类风湿关节炎患者要定期复查、密切随访。2、活动性判断判断类风湿关节炎活动性的项目包括疲劳的严重性、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的数目、关节功能受限制程度,以及急性炎症指标(如血沉、C反应蛋白和血小板)等。3、缓解标准类风湿关节炎临床缓解标准有 ① 晨僵时间低于15分钟 ② 无疲劳感 ③ 无关节痛 ④ 活动时无关节痛或关节无压痛 ⑤无 关节或腱鞘肿胀 ⑥ 血沉(魏氏法)女性小于30mm/小时,男性小于20mm/小时。符合五条或五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解;有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热,则不能认为缓解。-----------------------------------------------------------------表2 1987年美国风湿病学学会(ARA)类风湿关节炎分类标准 ________________________________________________________________________________定义注释1.晨僵 关节及其周围僵硬感至少持续1小时(病程≥6周)2.3个或3个区域以上关节部位的关节炎 医生观察到下列14个区域(左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节)中累及3个,且同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起) (病程≥6周)3.手关节炎 腕、掌指或近端指间关节炎中,至少有一个关节肿胀 (病程≥6周)4.对称性关节炎 两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时,不一定绝对对称) (病程≥6周)5.类风湿结节 医生观察到在骨突部位,伸肌表面或关节周围有皮下结节 6.类风湿因子阳性 任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常,而该方法在正常人群中的阳性率小于5%7.放射学改变 在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变:必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙________________________________________________________________以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎-------------------------------------------------------------------------------4、鉴别诊断在类风湿关节炎的诊断过程中,应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎和其他结缔组织病(系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等)所致的关节炎相鉴别。(1)骨关节炎 该病为退行性骨关节病,发病年龄多在40岁以上,主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重,可有关节肿胀、积液。手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎,尤其在远端指间关节出现赫伯登(Heberden)结节和近端指关节出现布夏尔(Bouchard)结节时易被视为滑膜炎。骨关节炎通常无游走性疼痛,大多数患者血沉正常,类风湿因子阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。(2)痛风 慢性痛风性关节炎有时与类风湿关节炎相似,痛风性关节炎多见于中老年男性,常呈反复发作,好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节,也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节,急性发作时通常血尿酸水平增高,慢性痛风性关节炎可在关节和耳廓等部位出现痛风石。(3)银屑病关节炎 银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主,也可出现关节畸形,但类风湿因子阴性,且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。(4)强直性脊柱炎 本病主要侵犯脊柱,但周围关节也可受累,特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者,需与类风湿关节炎相鉴别。该病有以下特点①青年男性多见;②主要侵犯骶髂关节及脊柱,外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主,常有肌腱端炎;③90-95%患者HLA—B27阳性;④类风湿因子阴性;⑤骶髂关节及脊柱的X线改变对诊断极有帮助。(5)结缔组织病所致的关节炎 干燥综合征、系统性红斑狼疮均可有关节症状,且部分患者类风湿因子阳性,但它们都有相应的特征性临床表现和自身抗体。(6)其他 对不典型的以单个或少关节起病的类风湿关节炎要与感染性关节炎(包括结核感染)、反应性关节炎和风湿热相鉴别。[治疗方案]目前,类风湿关节炎的治疗包括药物治疗、外科治疗和心理康复治疗等。1、 药物治疗当前国内外应用的药物,以及植物药均不能完全控制关节破坏,而只能缓解疼痛、减轻或延缓炎症的发展。治疗类风湿关节炎的常用药物分为四大类,即非甾类抗炎药(NSAIDs)、改善病情的抗风湿药(DMARDs)、糖皮质激素和植物药。⑴ NSAIDs 通过抑制环氧化合酶活性,减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。由于NSAIDs使前列腺素的合成减少,故可出现相应的不良反应,如胃肠道不良反应:恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、食欲不佳,严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等;肾脏不良反应:肾灌注量减少,出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎,严重者发生肾坏死致肾功能不全。NSAIDs还可引起外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝功损害等,少数患者发生过敏反应(皮疹、哮喘),以及耳鸣、听力下降,无菌性脑膜炎等。治疗类风湿关节炎的常见NSAIDs见(表3)-----------------------------------------------------------------------------表3 常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs_____________________________________________________________________________分类 英文 半衰期(小时) 每日总剂(mg) 每次剂量(mg) 次/日丙酸衍生物 布洛芬 ibuprofen 2 1200-3200 400-600 3-4双氯芬酸 diclofenac 2 75-150 25-50 3-4吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3阿西美辛 acemetacin 3 90-180 30-60 3萘丁美酮 nabumetone 24 1000-2000 1000 1-2美洛昔康 meloxicam 20 15 7.5-15 1尼美舒利 nimesulide 2-5 400 100-200 -------------------------------------------------------------------------------近年来的研究发现环氧化酶有两种同功异构体,即环氧化酶-1(COX-1)和环氧化酶-2(COX-2)。选择性COX-2抑制剂(如昔布类)与非选择性的传统NSAIDs相比,能明显减少严重胃肠道不良反应。 必须指出的是无论选择何种NSAIDs,剂量都应个体化;只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种;避免两种或两种以上NSAIDs同时服用,因其疗效不叠加,而不良反应增多;老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物,对有溃疡病史的老年人,宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。应强调,NSAIDs虽能减轻类风湿关节炎的症状,但不能改变病程和预防关节破坏,故必须与DMARDs联合应用。⑵ DMARDs 该类药物较NSAIDs发挥作用慢,临床症状的明显改善大约需1-6个月,故又称慢作用药。它虽不具备即刻止痛和抗炎作用,但有改善和延缓病情进展的作用。目前尚不清楚类风湿关节炎的治疗首选何种DMARDs。从疗效和费用等考虑,一般首选甲氨蝶呤,并将它作为联合治疗的基本药物。常用于类风湿关节炎的DMARDs见(表4)----------------------------------------------------------------------------表4 类风湿关节炎常用DMARDs____________________________________________________________________________药物 起效时间(个月) 常用剂量(mg) 给药途径 毒性反应甲氨蝶呤 1-2 7.5~15每周 口服肌注静注 胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发,偶有骨髓抑制、肝脏毒性,肺间质变(罕见但严重,可能危及生命)柳氮磺吡啶 1-2 1000 2~3次/日 口服皮疹,偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。对磺胺过敏者不宜服用来氟米特 1-2 10~20 1次/日 口服 腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高,脱发、皮疹氯喹 2-4 250 1次/日 口服 头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶有心肌损害,禁用于窦房结功能不全,传导阻滞者羟氯喹 2-4 200 1~2次/日 口服 偶有皮疹、腹泻,罕有视网膜毒性,禁用于窦房结功能不全,传导阻滞者金诺芬 4-6 3 1~2次/日 口服 可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿,但发生率低,腹泻常见。硫唑嘌呤 2-3 50~150 1次/日 口服 骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样症状(如发热、胃肠道症状、肝功能异常)青霉胺 3-6 250~750 1次/日 口服 皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免疫病----------------------------------------------------------------------------① 甲氨蝶呤(methotrexate, MTX)口服、肌注或静注均有效。口服60%吸收,每日给药可导致明显的骨髓抑制和毒性作用,故多采用每周一次给药。常用剂量为7.5~25mg/周,个别重症患者可以酌情加大剂量。常见的不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹,少数出现骨髓抑制,听力损害和肺间质变。也可引起流产、畸胎和影响生育力。服药期间,应定期查血常规和肝功能。② 柳氮磺吡啶(sulfasalazine, SSZ)一般服用4~8周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应,使用方法:每日250~500mg开始,之后每周增加500mg,直至每日2.0克,如疗效不明显可增至每日3.0克,如4个月内无明显疗效,应改变治疗方案。主要不良反应有恶心、呕吐、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少,偶有白细胞、血小板减少,对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。③ 来氟米特(leflunomide, LEF):剂量为10~20mg/日治疗。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等,服药初期应定期查肝功能和白细胞。因有致畸作用,故孕妇禁服。由于来氟米特和MTX两种药是通过不同环节抑制细胞增殖,故二者合用有协同作用。服药期间应定期查血常规和肝功能。④ 抗疟药(antimalarials ):有氯喹(250mg/片)和羟氯喹(100mg/片)两种。该药起效慢,服用后3~4个月疗效达高峰,至少连服6个月后才宣布无效,有效后可减量维持。用法为:氯喹250mg /日,羟氯喹200~400mg /日。本药有蓄积作用,易沉淀于视网膜的色素上皮细胞,引起视网膜变性而致失明,服药半年左右应查眼底。另外,为防止心肌损害,用药前后应查心电图,有窦房结功能不全,心率缓慢,传导阻滞等心脏病患者应禁用。其他不良反应有头晕、头疼、皮疹、瘙痒和耳鸣等。⑤ 青霉胺(D— penicillamine ):250~500mg /日,口服,见效后可逐渐减至维持量250mg /日。青霉胺不良反应较多,长期大剂量可出现肾损害(包括蛋白尿、血尿、肾病综合征)和骨髓抑制等,如及时停药多数能恢复。其他不良反应有恶心、呕吐、厌食、皮疹、口腔溃疡、嗅觉丧失、淋巴结肿大、关节痛、偶可引起自身免疫病,如重症肌无力、多发性肌炎、系统性红斑狼疮及天疱疮等。治疗期间应定期查血、尿常规和肝肾功能。⑥ 金诺芬(auranofin):为口服金制剂,初始剂量为3mg/日,2周后增至6mg/日维持治疗。常见的不良反应有腹泻、瘙痒、皮炎、舌炎和口炎,其他有肝、肾损伤、白细胞减少、嗜酸细胞增多、血小板减少或全血细胞减少、再生障碍性贫血。还可出现外周神经炎和脑病。为避免不良反应,应定期查血尿常规及肝、肾功能。孕妇、哺乳期妇女不宜使用。⑦ 硫唑嘌呤(azathioprine,AZA):口服后50%吸收。常用剂量1~2 mg/公斤/日,一般100mg/日,维持量为50mg/日。不良反应有脱发,皮疹,骨髓抑制(包括血小板减少、贫血),胃肠反应有恶心、呕吐,可有肝损害,胰腺炎,对精子、卵子有一定损伤,出现致畸,长期应用致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。⑧ 环孢素(cyclosporin,Cs):与其他免疫制剂相比,Cs的主要优点为无骨髓抑制作用,用于重症类风湿关节炎。常用剂量3~5mg/公斤/日,维持量是2~3mg/公斤/日。Cs的主要不良反应有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤以及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。⑨ 环磷酰胺(cyclophosphamide,CYC):较少用于类风湿关节炎,在多种药物治疗难以缓解病情的特殊情况下,可酌情试用。⑶ 糖皮质激素 能迅速减轻关节疼痛、肿胀,在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者,可给予短效激素,其剂量依病情严重程度而调整。小剂量糖皮质激素(每日泼尼松10mg或等效其他激素)可缓解多数患者的症状,并作为DMARDs起效前的“桥梁”作用,或NSAIDs疗效不满意时的短期措施,必须纠正单用激素治疗类风湿关节炎的倾向,用激素时应同时服用DMARDs。激素治疗类风湿关节炎的原则是:不需用大剂量时则用小剂量;能短期使用者,不长期使用;并在治疗过程中,注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松。关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状,改善关节功能。但一年内不宜超过3次。过多的关节腔穿刺除了并发感染外,还可发生类固醇晶体性关节炎。⑷ 植物药制剂 ① 雷公藤:雷公藤多甙30~60mg /日,分3次饭后服。主要不良反应是性腺抑制,导致精子生成减少男性不育和女性闭经。雷公藤还可以引起纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等,可有骨髓抑制作用,出现贫血、白细胞及血小板减少,并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降,其他不良反应包括皮疹、色素沉着、口腔溃疡、指甲变软、脱发、口干、心悸、胸闷、头疼、失眠等。② 青藤碱:青藤碱20mg,饭前口服,每次1~4片,每日三次。常见不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应,少数患者出现白细胞减少。③ 白芍总甙:常用剂量为600mg,每日2~3次。毒副作用小,其不良反应有大便次数增多,轻度腹痛,纳差等。2、外科治疗 类风湿关节炎患者经过内科积极正规或药物治疗,病情仍不能控制,为防止关节的破坏,纠正畸形,改善生活质量可考虑手术治疗。但手术并不能根治类风湿关节炎,故术后仍需内科药物治疗。常用的手术主要有滑膜切除术、关节形成术、软组织松解或修复手术、关节融合术。① 滑膜切除术 对早期(Ⅰ期及Ⅱ期)患者,经积极正规的内科治疗仍有关节肿胀、疼痛,且滑膜肥厚,X线显示关节软骨已受侵犯,病情相对稳定,受累关节比较局限,为防止关节软骨进一步破坏应考虑滑膜切除术。有条件时,应尽可能在关节镜下进行滑膜切除,这样手术创伤小,术后恢复快。滑膜切除术对早期类风湿病变疗效较好,术后关节疼痛和肿胀明显减轻,功能恢复也比较满意,但疗效随术后时间的逐渐延长而减退,部分残留滑膜可增生,再次产生对关节软骨的侵蚀作用。因此,滑膜切除术后仍需内科正规治疗。② 人工关节置换术 是一种挽救关节畸形和缓解症状的手术,其中髋、膝关节是目前临床置换最多的关节。其术后十年以上的成功率达90%以上。该手术对减轻类风湿关节炎病变、关节疼痛、畸形、功能障碍、改善日常生活能力有着十分明确的治疗作用,特别是对中晚期、关节严重破坏、由于疼痛、畸形、功能障碍不能正常工作和生活的患者尤为有效。肘、腕及肩关节为非负重关节,大多数患者通过滑膜切除术或其他矫形手术,以及其他各关节之间的运动补偿,不一定必须采用关节置换术。③ 其他软组织手术 由于类风湿关节炎除了骨性畸形和关节内粘连所造成的关节畸形外,关节囊和周围的肌肉、肌腱的萎缩也是造成关节畸形的原因之一,因此,为了解除关节囊和周围肌肉、肌腱的萎缩,从而达到矫正关节畸形的目的,可作软组织松解术,包括关节囊剥离术、关节囊切开术、肌腱松解或延长术,由于这些手术常同时进行,故可称之为关节松解术。其中肌腱手术在手部应用最广泛,在进行人工关节置换时,常需要采用软组织松解的方法来矫正畸形。软组织松解术常用于髋关节内收畸形时,切断内收肌,以改善关节活动及矫正内收畸形,还可用于某些幼年型类风湿关节炎患者畸形的早期矫正。腕管综合证亦常采用腕横韧带切开减压术。滑囊炎见于类风湿关节炎的肩、髋关节等处,如经保守治疗无效,常需手术切除。腘窝囊肿较常见于各类膝关节炎,尤其是类风湿关节炎,原发疾病缓解后常能自行退缩,偶需手术治疗。类风湿结节一般见于疾病的活动期,很少需手术切除,只有结节较大,有疼痛症状,经保守治疗无效者,需手术切除。④ 关节融合术 随着人工关节置换术的成功应用,近年来,关节融合术已很少使用,但对于晚期关节炎患者、关节破坏严重、关节不稳的可行关节融合术。此外,关节融合术还可作为关节置换术后失败的挽救手术。3、心理和康复治疗关节疼痛、害怕残废或已经面对残废、生活不能自理、经济损失、家庭、朋友等关系改变、社交娱乐活动的停止等诸多因素不可避免的给类风湿关节炎患者带来精神压力,他们渴望治疗,却又担心药物不良反应或对药物实际作用效果信心不足,这又加重了患者的心理负担。抑郁是类风湿关节炎患者中最常见的精神症状,严重的抑郁有碍疾病的恢复。因此,在积极合理的药物治疗同时,还应注重类风湿关节炎的心理治疗。另外,在治疗方案的选择和疗效评定上亦应结合患者精神症状的改变。对于急性期关节剧烈疼痛和伴有全身症状者应卧床休息,并注意休息时的体位,尽量避免关节受压,为保持关节功能位,必要时短期夹板固定(2-3周),以防畸形。在病情允许的情况下,进行被动和主动的关节活动度训练,防止肌萎缩。对缓解期患者,在不使患者感到疲劳的前提下,多进行运动锻炼,恢复体力,并在物理康复科医师指导下进行治疗。4、其他治疗生物制剂如抗TNF-α、干细胞移植等新疗法已开始用于类风湿关节炎的治疗,其确切疗效和不良反应还待更多病例的长期观察随诊。[治疗策略]在当今,类风湿关节炎不能被根治的情况下,防止关节破坏,保护关节功能,最大限度的提高患者的生活质量,是我们的最高目标,因此,治疗时机非常重要。早期积极、合理使用DMARDs治疗是减少致残的关键 。尽管, NSAIDs和糖皮质激素可以减轻症状,但关节炎症和破坏仍可发生或进展。现有的DMARDs有可能减轻或防止关节破坏的作用。治疗类风湿关节炎的原则是迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症,尽早使用DMARDs,以减少或延缓骨破坏。必须指出,药物的选择要符合安全、有效、经济和简便原则。类风湿关节炎患者一经诊断即开始DMARDs治疗。推荐首选常用的如甲氨蝶呤(MTX)、柳氮磺吡啶、羟氯喹。视病情可单用也可采用两种或两种以上的DMARDs联合治疗。一般对单用一种DMARDs疗效不好,或进展性、预后不良和难治性类风湿关节炎患者可采用机理不同的DMARDs联合治疗。联合用药时,其不良反应不一定比单一用药多。联合用药时,可适当减少其中每种药物的剂量,如MTX可选用7.5mg—25mg/周和柳氮磺吡啶1.0~3.0g/日。目前常用的联合方案有:① MTX+柳氮磺吡啶;② MTX+羟氯喹(或氯喹);③ MTX+青霉胺;④ MTX+金诺芬;⑤ MTX+硫唑嘌呤;⑥柳氮磺吡啶+羟氯喹.国内还可采用MTX和植物药(如雷公藤、青藤碱和白芍总甙)联合治疗。如患者对MTX不能耐受,可改用来氟米特或其他DMARDs,难治性类风湿关节炎可用MTX+来氟米特或多种DMARDs联合治疗。必须再次强调指出:无论选用哪一种治疗方案,在治疗前必须照双手(包括腕关节)X线相或受累关节的对称性X线相,并于治疗后逐年复查X线相用以比较疗效。为避免药物不良反应,用药过程中应严密观察血尿常规、肝肾功能并随时调整剂量。评价治疗反应除比较治疗前后的关节压痛、肿胀程度和关节数、受累关节放射学改变外,还应包括功能状态的评价,医生和患者对疾病活动性的总体评估价。对所有患者都应监测病情的活动性。对早期、急性期或病情持续活动的患者应当密切随访,直至病情控制。处于缓解期的患者可以每半年随访一次,同时,根据治疗药物的要求定期化验相应指标。应该明确,经治疗后的症状缓解,不等于疾病的根治,近期有效不等于远期有效。DMARDs可以延缓病情进展,但亦不能治愈类风湿关节炎,基于这一点,为防止病情复发原则上不停药,但也可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。大多数类风湿关节炎患者病程迁延,类风湿关节炎头2~3年的致残率较高,如不及早合理治疗,3年内关节破坏达70%。积极、正确的治疗可使80%以上的类风湿关节炎患者病情缓解,只有少数最终致残。目前尚无准确预测预后的指标,通常认为:男性比女性预后好;发病年龄晚者较发病年龄早者预后好;起病时关节受累数多或有跖趾关节受累、或病程中累及关节数大于20个预后差;持续高滴度类风湿因子阳性、持续血沉增块、C反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差;有严重周身症状(发热、贫血、乏力)和关节外表现(类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤)预后不良;短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至10mg/日以下者预后差。特别声明:刊登内容和有关咨询答复不代表本人诊断和处方,内容仅供参考。患者如需获得诊断和处方,请及时到医院就诊。转载于<中华风湿病诊治指南>.partake_btn {position: absolute;}.partake_btn img {margin: 0 5px 5px 0;vertical-align: middle;}.partake_btn span {margin: 0 5px 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直播时间:2022年05月14日19:53主讲人:王春华副主任医师菏泽市立医院(总院)风湿免疫科
高尿酸血症痛风患者根据血尿酸水平和尿尿酸排泄情况分为以下三型: 1、尿酸排泄不良型 2、尿酸生成过多型 3、混合型 用肌酐清除率(Ccr)校正,根据Cua/Ccr比值对HUA分型如下:>10%为尿酸生成过多型,10%为尿酸生成过多型, 如果选用了促进尿酸排泄的药物:通过肾脏的血尿酸浓度增加,可能导致肾脏损害、肾结石等。 确诊痛风、高尿酸血症后明确分型很重要。
SLE(系统性红斑狼疮)合并妊娠研究进展 摘要 系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE) 好发于生育期女性,不可避免地会面临婚姻和生育问题。近年来SLE女性患者妊娠已不视为禁忌。妊娠对SLE的病情会有影响,可诱发或加重SLE;反之,SLE也会影响妊娠的过程和结局,易发生流产、死胎、死产等胎儿丢失(fetal loss)情况及胎儿生长受限(FGR),也可发生新生儿红斑狼疮。了解妊娠时可能影响妊娠及胎儿的免疫学变化和激素水平变化,掌握好SLE患者的妊娠指针征,合理应用好免疫抑制剂,在控制好SLE活动的基础上,使患者妊娠、分娩正常的胎儿,是临床医师面临的重要课题。关键词 系统性红斑狼疮 妊娠 免疫抑制剂系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)是一种多脏器多系统损害并伴多种免疫学指标异常的自身免疫性疾病。SLE发病率为75.4/10万,好发于生育期女性,男女比例1:9,虽不影响女性患者的生育能力,但可影响胎儿。妊娠又可诱发SLE 复发或恶化,SLE与妊娠可相互影响。近年来,SLE女性患者妊娠已不视为禁忌,SLE与妊娠如何相互影响,什么条件下允许妊娠,如何及时控制SLE病情等一直备受关注。现将对SLE和妊娠之间相互影响的认识及SLE患者妊娠期治疗、监护的研究进展综述如下。一、正常妊娠的免疫机制 正常妊娠的过程,可视为同种异体器官的成功移植,其机制至今仍不清楚,主要表现为:妊娠期母体抑制性T细胞活性增高,而辅助性T细胞功能下降;自然杀伤(NK) 细胞反应性降低;母、胎细胞表面有遗传抑制物存在,从而避免免疫反应发生;妊娠期间血清存在几种免疫抑制因子,如甲胎蛋白(AFP),早期妊娠糖蛋白(EPG),胚胎免疫抑制因子(EASF)等,对母体免疫反应起调节作用,使胎儿不受排斥;妊娠期血清封闭性IgG可阻断母体淋巴细胞对滋养层细胞的毒性作用;体内激素水平大幅度增高从而抑制细胞免疫[1]。总之,妊娠期间母体细胞与体液免疫功能均有所下降,对保护胎儿免遭母体排斥,维持妊娠的顺利进行有重要作用二、SLE对妊娠的影响 SLE并不影响妇女的生育能力,但对妊娠的过程和结局有影响。SLE患者一旦妊娠,即可能处于高危状态,易发生流产、死胎、死产等胎儿丢失(fetal loss)情况及胎儿生长受限(FGR),也易发生妊娠期高血压疾病[2-5]。1、对母体的影响 SLE导致孕妇病情加重及妊高征发生率增高,稳定期SLE肾炎妊高征的发生率为8.3 % ,活动期则为45.0 % ,且二者较难鉴别,SLE的肾脏病变导致高血压,可引起子宫、胎盘血管痉挛,胎儿、胎盘血液胎盘循环障碍。孕妇病死率为50%~80% ,胎儿的病死率为12.9 %~45.5 %。SLE 肾炎的孕妇子痫发生率为64%。SLE 孕妇存在着凝血、抗凝、纤溶之间的不平衡,使其产后有出血倾向[6]。2、SLE 对胎儿的影响 SLE 孕妇的废胎(自然流产和死产)、早产的发生率均高于正常人群,且均明显高于发病前。早产发生的主要原因是胎膜早破(PROM) ,且早产与少女妊娠、雷诺现象和高血压有关。SLE活动性、激素量和血清学检查与PROM的发生均无直接关系。SLE孕妇胎盘绒毛发育不良,其病理改变为:绒毛内部分或大部分血管壁增厚,管腔变窄,血管内血栓形成,甚至管腔闭塞。影响绒毛的物质交换功能,使胎儿经母体获得氧气和营养物及排泄代谢产物途径受阻,导致宫内发育迟缓(IUGR)、胎儿窘迫及胎死宫内;另用免疫组化法检查胎盘绒毛血管壁,多处有IgG、IgA、C3 沉积, 提示SLE妊娠时胎盘存在免疫损害,造成小动脉管壁缺血缺氧及纤维素样坏死和急性动脉粥样硬化,从而引起胎盘发育不良、绒毛生长受损[6]。妊娠意外的高发生率主要与抗磷脂抗体(aPL)形成的微小血栓有关,普遍认为aPL中狼疮抗凝物(LA)和抗心磷脂抗体(aCL)是SLE妊娠患者的两项主要危险因素[6]。有学者认为aCL在预测废胎方面较LA敏感,而LA更特异,这个问题众说不一。aPL中两项或更多的抗体阳性可能更精确地预示习惯性流产的发生。检测血中的各种磷脂抗原的IgG和IgM抗体来综合分析可判断废胎的发生。aPL导致胎儿死亡的机制主要考虑为:①aPL与血管内皮细胞或血小板的磷脂反应,引起血液的高凝状态及血栓形成。②aPL与胎盘组织的磷脂反应,激活TXA2导致血栓形成,造成胎盘绒毛的功能障碍。③aPL与血清蛋白中的β2-GP1和磷脂的复合物反应导致血栓形成[7]。3、SLE对新生儿的影响 SLE患者妊娠时,可使胎儿、新生儿受累,胎儿发育异常,低体重儿出生率明显增加,新生儿可发生类狼疮综合征或新生儿红斑狼疮(NLE),如狼疮皮疹、血小板减少症等,先天性心脏畸形,如房、室间隔缺损、心脏传导阻滞等,阻塞性黄疸,新生儿颅内出血等。SLE孕妇其新生儿有新生儿狼疮(NLE),多在分娩时发现,表明SLE有遗传易感性,考虑为抗核抗体(ANA)通过胎盘到达胎儿体内,引起新生儿红斑狼疮。新生儿红斑狼疮以一过性皮肤损害和先天性心脏传导阻滞为主要临床表现,几乎均发生于抗Ro(SS -A)自身抗体阳性母亲的子女,患者的心肌组织中可检出Ro及La(SS-B)抗体,这些抗体可能会损伤房室束和房室结,造成永久性损害,表现为不完全或Ⅲ度房室传导阻滞。对心脏损害的机制Buyon JP等学者进行了系列研究,认为抗SS-A/Ro及SS-B/La抗体抑制心肌对对凋亡细胞的去除,使得凋亡细胞聚集从而促进炎症反应和瘢痕形成。因而对SLE患者子代应追踪观察到青春期以后[8-10]。另外,人类白细胞抗原(HLA) -B8、DR3阳性孕妇亦易发生新生儿完全性心脏传导阻滞。三、妊娠对SLE的影响一般认为,妊娠不改变SLE的长期预后,但在妊娠早期和产褥期病情可能加重。综合文献描述,SLE患者妊娠期及产褥期总的病情活动率为50%~70% ,约2/3的SLE妊娠者病情恶化。妊娠期和产后可能使SLE活动或加重的主要影响因素[11]:①妊娠加重了已经受累的心脏、肾脏的负担,诱发SLE活动。②妊娠期增加的糖皮质激素在产后迅速下降,出现反跳式病情化。③妊娠过程中的性激素变化,机体免疫反应增强。多数文献认为妊娠阶段SLE的发作主要累及皮肤、关节,小部分有肾脏、血液及神经系统受累。引起SLE 病情加重的危险因素包括:怀孕前3~6个月病情活动或伴有肾脏病变,轻型SLE妊娠期很少加重。SLE妊娠期先兆子痫和高血压发生率增高。20%左右的SLE可能在妊娠期发作,因此青年妇女在妊娠或产后出现难以解释的皮疹、关节炎、脱发、蛋白尿、精神症状、舞蹈病、脑膜炎、心包炎和血管炎等,应高度怀疑SLE。至于SLE易在妊娠哪一阶段发生尚无定论,因而在整个妊娠期及产后均需严密监护患者病情变化。四、SLE患者妊娠适应证目前,大多数学者认为,SLE 女性患者可以妊娠,但应掌握好妊娠适应证。De Band 等报道,SLE 患者病情稳定达6个月,每天服用强的松剂量低于10mg时建议妊娠,有活动性肾炎患者则不建议妊娠[12]。Wechsler等[13]认为,SLE 病情稳定至少1年,进行指导性妊娠,整个妊娠预后改善,高血压和肾脏疾病是妊娠的不利因素,血清肌酐值超过150μmol/L是妊娠的禁忌证。Julkunen报道[14],LN患者病情稳定至少3个月,血清肌酐值小于140μmol/L ,尿蛋白少于3g/24 h ,血压得到控制时,通常妊娠结局良好,但胎儿流失危险性高于正常人群2~3倍。尽管对SLE 患者允许妊娠的条件认识不一,难以制定统一标准,但归纳起来有以下几点可供参考:① SLE经正规治疗,病情缓解至少6个月,泼尼松维持量≤10mg/d;② 无SLE引起的肾脏等重要内脏器官和中枢神经系统病变;③ 妊娠前未使用免疫抑制药物或停用免疫抑制药物6个月以上;④ 无糖皮质激素所致的严重副作用;⑤ 伴有SLE 肾病者血肌酐值小于140μmol/L,尿蛋白少于3g/24h,无高血压可考虑妊娠。如果SLE处于活动期,使用泼尼松剂量> 15 mg/d,有重要脏器受累,则此时不应选择妊娠。但一旦避孕失败,必须注意不可随意终止妊娠,因为终止妊娠不仅不会改变SLE病情,反而可能促使病情加重。当SLE患者伴有心内膜炎、心肌炎、心功能衰竭、进展型肾小球肾炎、肾功能衰竭、肾病综合征时应终止妊娠[15],在妊娠早期及时进行治疗性流产;在孕33周以后,估计胎儿体重为2kg左右,有计划地干预性终止妊娠,早产比一味等待自然分娩要好。五、妊娠期狼疮活动情况监测孕期监测抗心磷脂抗体有助于病情的监测及妊娠结局的判断,最常用的是监测抗磷脂抗体(aCL)、抗β-GPI抗体。尽管IgA aCL通常与IgG和/或IgM aCL一同出现,但是IgA aCL在妊娠发病患者中增高,IgA aβ-GPI不能用于鉴别患者的继发性抗磷脂综合征和妊娠发病情况[16]。常用的一些检测妊娠期狼疮活动的方法有妊娠期全身性红斑狼疮活度指数(systemic lupus erythematosus in pregnancy activity index , SLEPDAI)、改良狼疮活性测定法(modified lupus activity measurement , m-SLAM) 及妊娠期狼疮活度指数(lupus activity index in pregnancy,LAI-P)[17]。已知狼疮患者抗磷脂抗体的出现同妊娠发病率有关,但在抗磷脂抗体阴性的狼疮患者中,妊娠失败同网状青斑的分布独立相关[18]。除常用的aCL和抗β-GPI抗体外,测定抗凝血酶原抗体(anti-PT antibodies)也可用来做SLE 患者血栓形成风险的预后评价,抗锚定蛋白(anti-Anx V antibodies)可能在反复妊娠丢失方面起重要作用[19]。在选择妊娠及妊娠过程中,还应与产科医师应密切协商配合。在妊娠早、中、晚期分别进行心电图、肝功能、肾功能、自身抗体和补体的监测,了解SLE病情变化,并通过自测胎动、B超检查、动态观察血或尿雌三醇含量来了解胎儿大小、羊水量、胎盘功能和成熟度,判断胎儿宫内安全程度。五、治疗1、用药选择SLE患者妊娠早期、产前和产后为避免病情复发或加重,首选应用泼尼松、泼尼松龙,因为胎盘产生11-β去氢酶可以将泼尼松氧化为无活性的11-酮基形式,避免了药物对胎儿的不良影响。地塞米松及倍他米松不能被11-β去氢酶氧化灭活,所以不适于妊娠期常规应用[20]。非甾体抗炎药及水杨酸盐因抑制前列腺素合成可致产程延长、畸胎、胎儿过度成熟及增加产后出血,故应避免使用。多数免疫抑制药物有致畸胎及抑制新生儿免疫反应的作用,故应慎用或不用免疫抑制药物。抗疟药服用后在人体内分布以眼色素层浓度较高,能否引致胎儿眼损害仍需探讨。Parke报道8例SLE患者的9次妊娠期间用羟基氯喹治疗,胎儿无异常,停用羟基氯喹,可引起SLE复发及影响妊娠[21]。Gordon报道静脉应用免疫球蛋白治疗SLE,其危险性较小,可减轻自身抗体介导的病变,改善胎盘功能及胎儿发育不良[22、23],妊娠期免疫抑制剂应用的选择见表1。2、一般孕期强的松可用至5~15mg/d ,若伴有并发症,可增至15~25mg/d ,活动期需要加大剂量,伴有合并症时仍需继续使用强的松,在妊娠晚期可加用地塞米松,并能促胎儿肺成熟。3、分娩当日起加用氢化可的松100~200mg/d ,静滴3天,产后强的松量为产前的加倍量,在产后2~4周后逐渐减量,产后也可加用地塞米松,在原有强的松维持量基础上每天用地塞米松10mg静脉点滴。产后还可用免疫抑制剂。4、当出现合并症时,要对症治疗。SLE患者妊娠期的治疗方案应由各相关学科医生根据患者具体情况共同谨慎制定,并严密观察监护。在合理治疗下,多数SLE患者可以完成妊娠而无严重的并发症,甚至人工生殖技术也可以安全地用于SLE患者。六、SLE 患者合并妊娠的护理定期检查孕妇各项指标;保证足够的营养和休息,高蛋白、高纤维素、低盐饮食;严密观察孕妇的主述及症状,尤其对肾炎型患者,加强血压的监测,及早发现狼疮恶化。SLE 孕妇的胎儿属高度危险儿,妊娠晚期定期对胎儿监护,如生物物理评分、血尿雌二醇、血胎盘催乳素测定联合监测。若母体及胎儿无明显并发症,按一般孕妇处理,阴道分娩时尽量缩短第二产程;有胎儿窘迫或母体心肝肾功能障碍时,以剖宫产为宜[24]。SLE患者有血栓形成和出血倾向,常可引起治疗性流产和生产时出血较多,应预防产后出血。SLE 患者多患有忧郁症,担心妊娠对病情和胎儿的影响,心理护理至关重要,应加强心理护理。在避孕方法上,由于SLE患者易并发感染,一般不宜采用宫内节育器避孕。口服避孕药时应选择仅含孕激素类,以避免雌激素诱使SLE复发。使用阴道隔膜和含杀精药物的避孕药也是安全有效的避孕方法。七、小结本文就妊娠对SLE的影响、SLE对妊娠的影响、SLE妊娠适应征、治疗、护理等方面进行了综述,对SLE合并妊娠患者进行合理的治疗、监护、管理,对患者本身的预后及胎儿的健康生长有着重要的临床意义。参 考 文 献1 黄莺莺,余艳红,吴俐俐等. 妊娠合并系统性红斑狼疮诊疗进展.中华围产医学杂志,2007,10(2):129-1322 Georgiou PE, Politi EN, Katsimbri P, et al. 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Lupus.1998,7(7):429-43323 Dhar JP, Sokol RJ.Lupus and pregnancy:complex yet manageable.Clin Med Res.2006,4(4):310-32124 任华,汪凤鸣.妊娠合并系统性红斑狼疮及对母婴影响[J].中国优生与遗传杂志,2000,8(4):122-12 表1 妊娠期免疫抑制剂的选择药物机制胎盘副作用妊娠前建议妊娠中使用皮质激素减轻炎症反应,通过与染色体的DNA 结合发挥作用泼尼松龙90% 被胎盘的11-β羟化酶灭活 (10% 通过胎盘)地塞米松可通过胎盘胎儿肾上腺抑制、先天性白内障、免疫抑制到产后15个月、新生儿巨细胞病毒感染、在妊娠期剂量>20 mg可引起早产、母亲高血压和妊娠糖尿病无需中断用药可在妊娠期继续使用硫唑嘌呤(依木兰)嘌呤类似物可通过胎盘但不能代谢成活化型宫内(胎儿)生长迟缓(IUGR)胎儿骨髓抑制胎儿免疫抑制无需中断用药可在妊娠期继续使用,剂量不应超过1.5–2 mg/kg/day环孢霉素 A抑制DNA转录可通过胎盘早产、出生低体重无先缺陷无需中断用药可在妊娠期继续使用羟氯喹含褪黑激素的组织中蓄积(胎儿的葡萄膜、内耳)可通过胎盘不增加先天缺陷的发生,对胎儿无视网膜和耳毒性半衰期长,但无需中断用药可在妊娠期继续使用柳氮磺吡啶抑制二氢叶酸还原酶可通过胎盘无出生缺陷无宫内(胎儿)生长迟缓(IUGR)无需中断用药可在妊娠期继续使用,成人剂量不超过2g静脉注射免疫球蛋白减轻抗体介导的疾病尚缺乏研究,但很可能 IgG部分通过胎盘没有发现明确与药物相关的对胎儿的不良影响无需中断用药在妊娠期使用相对安全,多用于治疗抗磷脂抗体综合征TNF-α拮抗剂:英夫利昔单抗、阿达木单抗等生物制剂:结合可溶性TNF-α在女性尚缺乏研究无畸形形成半衰期短,可在停经第一个月停药在停经第一个月停药,妊娠期能否继续使用尚不清楚环磷酰胺烷化剂可通过胎盘致畸因子: 妊娠前三个月应用可导致先天缺陷、宫内(胎儿)生长迟缓(IUGR)、儿童期生长发育迟缓(IUFD)、死产受孕前停药禁用来氟米特(消炎镇痛药)嘧啶合成物抑制剂可通过胎盘先天畸形半衰期长,必须加用消胆胺、活性炭去除,在其血浆代谢产物浓度<0.02 mg/dl方可考虑受孕禁用,在受孕前9个月停药甲氨喋呤叶酸拮抗剂可通过胎盘流产、先天异常停药后可在组织内蓄积两个月禁用,在受孕前3个月停药霉酚酸酯(骁悉)抑制嘌呤合成可通过胎盘导致流产、出生缺陷受孕前停药禁用(CMV, cytomegalovirus,巨细胞病毒;IUFD, intrauterine fetal demise,宫内胎儿死亡;IUGR, intrauterine growth restriction,宫内(胎儿)生长迟缓;TNF-α,tumor necrosis factor-alpha,肿瘤坏死因子α)
1 咪唑类:甲巯咪唑(他巴唑)和卡比马唑(甲亢平) 2 硫脲类:丙基硫氧嘧啶和甲基硫氧嘧啶 这2类药物主要机制是抑制过氧化物酶的活性减少甲状腺素合成;改善免疫监护功能,使血中促甲状腺激素受体抗体(trab)和甲状腺刺激免疫复合物(tsi)降低或消失,甲亢长期缓解的可能性大;丙基硫氧嘧啶可阻止t4转变为t3,作为重症甲亢和甲状腺危象的治疗首选。 3 碳酸锂 可阻止促甲状腺激素(tsh)及trab及tsi对甲状腺的作用,使用于甲亢伴白细胞减少的患者,但可引起精神抑郁和肾小管损害。 4 碘化物 可抑制甲状腺激素的释放,迅速减轻甲状腺毒症,主要用于甲亢危象。 5β受体阻滞剂 主要用于减慢心率。
鉴于心血管病、糖尿病等慢性疾病的治疗经验,目标治疗(treating to target)和严密控制(tight control)的概念,已经逐渐向医学其他专科和其他疾病扩展。其中目标治疗是一种治疗理念,让临床的治疗有个明确方向和目标,即疾病一旦确诊,就应该朝着完全缓解的目标进行诱导治疗,即使无法达到完全缓解,也应该尽量控制在低度活动状态,才能够防止疾病对机体的危害,这就称为“目标治疗”。目标治疗需要通过“严密控制”的治疗过程才能实现。系统性红斑狼疮(SLE)属于慢性、不可治愈性疾病,具有循证医学意义的随访研究显示,首次治疗不能达到完全缓解和持续的疾病活动,是SLE预后不良的指征。因此,SLE也需要引入目标治疗的理念。 1.SLE如何实施目标治疗 在风湿免疫科,类风湿关节炎(RA)的目标治疗已经逐渐被专科医生认识和掌握,SLE的目标治疗理念尚未形成。SLE是一个高度异质性疾病,疾病的轻、重、急、缓,病人的体质状况及其对药物的敏感度和耐受性不同等等。因此,目标治疗需要个体化地制定一个诱导治疗的初始方案,并且在随访中根据病人的治疗反应,评估和调整治疗方案,确保疾病朝着缓解或低度活动的目标逐渐改善。 由于SLE疾病的异质性和病情的易变性远远超过RA,所以SLE的“严密控制”计划不能象RA的一样,机械性地规定每个月评估一次病情,3个月调整一次治疗方案。而是根据具体情况,确定评估病情和调整治疗的时间。例如:狼疮危象需要随时评估、随时调整;重症SLE住院病人也需要短时间内复查各项临床和实验室指标;出院初期和门诊初始治疗的病人,第一个月通常需要每1~2周复诊评估一次,以后每月复诊评估一次;病情控制在低活动度以后,每3个月复诊评估一次;病情缓解后如果没有症状,可以每3~6个月复诊评估一次。 2.以循证医学为基础确定和调整治疗方案 SLE的目标治疗,需要在循证医学的基础上,将最佳的临床研究证据、医生的临床经验与病人的现状及需求有机地结合起来。首先需要对个体病人进行疾病活动度、病情严重度和预后好坏进行临床评估。近十几年来许多具有循证医学意义的随访研究显示,SLE预后不良的指征包括:肺动脉高压、肺间质病变、消化道血管病变、中枢神经系统损害、狼疮肾炎等。在狼疮肾炎,病理改变直接影响预后,大量蛋白尿(>3.5g/24hr)持续3个月、持续高血压、起病时血肌酐增高等也是预后不良的临床指征。笔者的经验认为,非常低的补体C3(如:<0.2umol/L)往往提示病情很不稳定,可以在没有其他预兆时突然转变为狼疮危象,临床需要警觉。 针对SLE治疗学的随机对照试验(RCT)只是有重要的参考价值,在临床治疗决策时不可盲目照搬。因为SLE的RCT主要集中在WHO-IV型的狼疮肾炎,其他类型的狼疮肾炎甚少RCT,更缺乏针对狼疮脑病、狼疮肺炎、临床皮肤损害、狼疮关节炎等的RCT。IV型狼疮肾炎不能代表整体SLE。另外,SLE的病情和预后与人种有关,有色人种的SLE比高加索人严重,所以西方的RCT也未必适合于中国的病人。 治疗SLE需要在对疾病进行评估的这基础上,个体化地制定一个诱导治疗的初始方案。在初始方案实施初期,必须密切注视治疗反应,包括疗效和耐受程度,以调整到最合适该患者的药物组合和剂量。例如,SLE合并中~重度肺动脉高压患者,除了对症使用肺动脉压的降压药和适当的抗凝治疗外,更重要的是强有力的诱导缓解治疗:标准大剂量激素(每日泼尼松1mg/kg体重)和环磷酰胺的强化治疗(静脉注射环磷酰胺200mg,隔日1次,或600mg,每周 1次)。而对于轻~中度的SLE(只有皮疹、关节炎和轻度低补体血症者),初始治疗可能只需要:甲氨蝶呤15mg/wk,泼尼松10mg/d,羟氯喹400mg/d。 在随访治疗中,根据病人的治疗反应,评估和调整治疗方案,确保疾病朝着缓解或低度活动的目标逐渐改善,药物治疗的强度也是随之病情的好转而逐渐降低。在疾病完全缓解之后,有部分患者可以逐渐撤停激素、甚至停药。但是停药不等于痊愈,即使停药后仍然需要每3~6个月复查一次。若出现“亚临床型的复发”可能需要用些温和的药物控制之。 3.诱导缓解的药物选择 激素是治疗SLE的基础药物,但激素的作用主要是抗炎,缓解急性期的炎症。因此激素的剂量要根据当时炎症反应的激烈程度而定。例如,对于SLE合并的出血性肺泡炎、横贯性脊髓炎、急性溶血性贫血、巨噬细胞活化综合征等,往往需要大剂量激素冲击疗法;急进性狼疮肾炎、癫痫大发作、肠系膜血管炎导致的急腹症等等,通常需要较大剂量激素;狼疮肾炎WHO-III型、IV型和V型者多数需要大剂量激素,每日泼尼松1mg/kg体重;狼疮肾炎轻度蛋白尿(定性+~++)、明显皮疹、浆膜炎等通常只需要中等剂量激素,每日泼尼松0.5mg/kg体重,但如果补体C3<0.3umol/L,也建议使用大剂量激素;如果只有轻度皮疹或关节炎,则只需要小剂量激素,泼尼松10mg/d。这些只是举例参考,具体的激素用法需要根据病人的当时状况和医生的经验决定。 在SLE的治疗中,激素是抗炎药,免疫抑制剂是缓解病情药。因此SLE的诱导治疗不能过分依靠激素,而应该立足于免疫抑制剂。 静脉注射环磷酰胺(IV-CTX)是治疗重症红斑狼疮的最有效的药物,不同的剂量密度直接关系到治疗强度和近期副作用(骨髓抑制和感染风险)。因此,在诱导治疗期间IV-CTX通常的给药方法包括:200mg,隔日1次;400mg~600mg,每周1次;400mg~600mg,隔周1次(欧洲方案);1000mg,每月1次(美国方案)等等。这些方案间的选择必须根据病情严重程度、体质耐受程度、感染风险度等因素,充分权衡利弊而确定。IV-CTX治疗导致的出血性膀胱炎和膀胱癌的副作用在西方国家很常见,而国内非常罕见。IV-CTX的远期副作用主要是与年龄和累积剂量相关的性腺毒性。 吗替麦考酚酯(MMF)治疗SLE的优点主要是没有性腺毒性,而疗效和感染的风险与IV-CTX的欧洲方案和美国方案相当。甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、来氟米特、雷公藤制剂主要用于轻中度的SLE,或者作为IV-CTX的后续治疗。环孢素A也是治疗SLE起效较快的免疫抑制剂,尤其在减轻狼疮肾炎蛋白尿方面较有优势,停药病情迅速反跳是环孢素A的主要缺点,所以通常需要与甲氨蝶呤或CTX联合使用。羟氯喹和沙利度胺对SLE的皮肤粘膜损害较有优势。羟氯喹对日光性皮疹疗效突出,副作用较少,适合于SLE各个阶段的长程治疗;沙利度胺对SLE的口腔溃疡有特效,对盘状红斑也比较有效。 4.目标治疗还要关注药物的安全性 在实施SLE目标治疗中,严密控制不只是关注疗效,还要关注药物的副作用。不但要关注诱导治疗初期的骨髓抑制和感染问题,更要关注药物的慢性和远期的副作用,因为后者常常被忽略而严重影响患者的生存质量。 由于过分依靠激素,SLE的骨质疏松、股骨头坏死、激素体型等比较常见,血管硬化等潜在的副作用也逐渐受到重视。实际上在SLE的治疗中,激素主要是发挥抗炎作用,诱导缓解要靠免疫抑制剂。这个概念需要贯彻在SLE的严密控制和调整药物过程中。 环磷酰胺的性腺毒性与累积剂量相关。SLE的IV-CTX诱导治疗阶段所需的环磷酰胺累积剂量通常已经接近性腺损害的负荷剂量。如果继续按照IV-CTX治疗狼疮肾炎的美国方案要求,疾病控制后,继续每3个月冲击治疗1次,连续2年,作为巩固治疗又增加了8.0g的环磷酰胺,对性腺无疑是雪上加霜。笔者近十余年来治疗重症SLE,一直是采用甲氨蝶呤作为IV-CTX之后的后续治疗,效果满意。近几年欧洲学者采用吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤,作为IV-CTX之后的后续治疗,也获得较好的疗效。不过尚缺乏随机对照试验比较甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤等的疗效。 综上所述,治疗SLE需要引入目标治疗的理念,朝着完全缓解的目标进行诱导治疗,并且需要严密控制,根据治疗反应和疾病的转归,调整治疗方案,使疾病达到和维持长期缓解。
1.骶髂关节X线表现分级 通常按X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级: 0级正常;I级可疑;Ⅱ级轻度骶髂关节炎,可见局限性侵蚀、硬化,但关节间隙正常;Ⅲ级明显异常,有中度骶髂关节炎,存在侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直等1项或1项以上改变;Ⅳ级为严重异常,表现为完全性关节强直/关节融合强直。 2.分类标准 ①下腰背痛、晨僵持续至少3个月,疼痛随活动改善,但休息不减轻;②腰椎在前后和侧屈方向活动受限(腰椎额状面和矢状面活动受限);③胸廓扩展范围/胸廓活动度小于同年龄和性别的正常值;④双侧骶髂关节炎Ⅱ~Ⅳ级,或单侧骶髂关节炎Ⅲ~Ⅳ级。 3诊断:①肯定AS:具备④和①~③条中1项(及以上)临床标准者。②可能AS:符合3项临床标准,或符合放射学标准而不伴任何临床标准者。 ESSG诊断标准: 炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎,并附加以下任何l项,即:①阳性家族史;②银屑病;③炎性肠病;④关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻;⑤双侧臀部交替疼痛;⑥肌腱端病;⑦骶髂关节炎。符合者可列入此类进行诊断和治疗,并随访观察。 2011年外周脊柱关节炎(SpA)分类标准 ASAS于2011年正式发布外周型脊柱关节炎(peripheral spondyloarthritis)分类标准 附原文: Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, et al. The Assessment of SpondyloArthritis International Society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general.Ann Rheum Dis. 2011;70:25-31. (原文见附件) I.对于仅有外周表现的患者,应用外周型脊柱关节炎分类标准(包括无影像学表现和有影像学表现的两种临床亚型): 关节炎,或附着点炎,或指/趾炎,1) 加上下列至少一项SpA特征:葡萄膜炎;银屑病;克罗恩病/溃疡性结肠炎;前驱感染;HLA-B27(+);骶髂关节影像学改变 或2)加上下列至少两项(其他的)SpA特征:关节炎;附着点炎;指/趾炎;既往炎性背痛病史(不是现在!);脊柱关节炎家族史 该诊断标准的敏感性为75%,特异性为82.2%。 II. ASAS推荐的中轴型SpA(AS)的分类标准(2009年):起病年龄
正值中午下班时间,菏泽人们期盼已久的大暴雨终于来啦。倾盆而下,30分钟的时间,整个医院周围就成了汪洋大海。汽车轮胎大约一半淹没于雨水里。路面积水依着地势顺流而下。青年湖的水位升高10厘米。湖边的柳树被大风和暴雨摧残的四分五裂,露出白色的年轮纹理。树枝杂乱的横在湖边小路上。湖里的荷叶被雨点打的垂头丧气样,没有了往日的挺拔和傲娇。
利尿降压药物利尿降压药物:噻嗪类,潴钾利尿,醛固酮拮抗剂:螺内酯,袢利尿剂,主要用于降低收缩压。 交感神经系统抑制中枢性:可乐定利美尼定 神经节阻断药:辛磺咪芬 去甲肾上腺素能神经末梢阻断药:利血平 肾上腺素受体阻断药:普奈洛尔 该类药物主要用于高血压伴心绞痛,心肌梗死,快速性心律失常,青光眼和怀孕的患者,但影响糖脂代谢,而引发糖尿病。 肾素-血管紧张素-醛固酮系统ACE 卡托普利 ACR-‖ 氯沙坦 ,坎地沙坦 肾素抑制药 雷米克林 该类药物可用于胰岛素抵抗,糖尿病,左心功能不全,心衰,心梗,可防止肾病进展,但不可用于孕妇。 钙拮抗剂二氢吡啶类,:硝苯地平(短),氨氯地平(长效) 非二氢吡啶类:地尔硫卓 维拉帕米 剂型长效药可防止脑卒中,血管性痴呆,防止动脉粥样硬化,对糖脂代谢无影响。 血管扩张药硝普钠 受体阻断药用于前列腺增生和脂质代谢紊乱的患者。